Czym jest, jak działa i komu służy psychoterapia poznawczo-behawioralna (CBT)?

zdjecie wpisu 01

zdjecie wpisu 01
Precyzyjna, mierzalna, zakorzeniona w nauce – a przy tym bardzo ludzka. Taka właśnie jest terapia poznawczo-behawioralna. / pixabay.com

11 pytań o psychoterapię, na które chcielibyście znać odpowiedź, ale baliście się zapytać.

Świadomość Polaków na temat istotności zdrowia psychicznego wciąż rośnie, jednak w natłoku informacji docierających do nas z wielu źródeł – często anegdotycznych – nie sposób uniknąć przekłamań i półprawd. Chociaż dobrych, łatwo dostępnych artykułów na temat psychoterapii poznawczo-behawioralnej (CBT – Cognitive Behavioral Therapy) nie brakuje, to na portalach dyskusyjnych (vide: Reddit) i w mediach społecznościowych natknąć się można na szereg często powtarzających się wątków przywołujących bardziej szczegółowe aspekty leczenia. Poniżej staram się ustosunkować do wątpliwości, z którymi często spotykam się w Sieci.

1. Słyszałam/-em o różnych nurtach psychoterapii. Czym właściwie charakteryzuje się CBT?

W największym skrócie: CBT to zbiór metod terapeutycznych zakorzenionych w mechanizmach uczenia się (behawioryzm) oraz psychologii procesów poznawczych. Wychodzi z założenia, że niektóre nasze dysfunkcjonalne (a zatem powodujące cierpienie) sposoby zachowania i myślenia są nawykami, których nauczyliśmy się w przeszłości: w domu, w środowisku rówieśniczym, poprzez kontakt z mediami bądź we wszystkich tych sytuacjach po trochu. Zmiana tych nawyków, poprzez stosowanie odpowiednich wzmocnień (lub ich braku), powinna obejmować wygaszanie niechcianych zachowań oraz nagradzanie pożądanych alernatyw.

Psychologia poznawcza, jak sama nazwa sugeruje, opisuje mechanizmy dzięki którym selekcjonujemy, kodujemy i przetwarzamy informacje czyli – innymi słowy – poznajemy świat i nadajemy własne znaczenie obserwowanym zjawiskom. CBT wychodzi z założenia filozoficznego subiektywizmu, według którego rzeczywistość nie jest dostępna naszemu spostrzeganiu. Widzieć i rozumieć możemy jedynie przepuszczając przez własny „filtr”. Innymi słowy – „punkt widzenia zależy od punktu siedzenia”. Problemy pojawiają się, kiedy „okulary” przez które patrzymy na świat są brudne, uszkodzone, źle dopasowane lub nieodpowiednie do okoliczności.

osoba z depresją, czarno-białe zdjęcie
Pacjenci w depresji przejawiają subiektywne, negatywne postrzeganie siebie i świata. / pixabay.com

Dla samej psychoterapii ma to kluczowe konsekwencje. Terapeuta nie twierdzi/nie pyta o to, co jest prawdziwe (bo z założenia nie mamy do tego dostępu), ale pomaga Pacjentowi samodzielnie odnaleźć własną perspektywę i nadać zjawiskom oraz myślom indywidualne, zdrowe dla Pacjenta znaczenie. Nie bez powodu w CBT mówi się, że chociaż psychoterapeuta jest specjalistą od zdrowia psychicznego, diagnostyki i leczenia, to jednak Pacjent jest ekspertem od swojego własnego życia.

Założenia filozoficzne, metodologiczne oraz etyczne terapii poznawczo-behawioralnej sprawiają, że jest ona:

  • skoncentrowana na rozwiązaniu problemu,
  • skupiona na teraźniejszości,
  • zakorzeniona w metodach poddających się empirycznej, naukowej weryfikacji (jeżeli coś nie działa, nie może być wykorzystywane przez terapeutów CBT),
  • dyrektywna i mocno angażująca Pacjenta (70% pracy wykonuje Pacjent!),
  • oparta na wzajemnej współpracy i obopólnym zaangażowaniu,
  • zapobiegająca nawrotom problemu/zaburzenia w przyszłości (a zatem stawiająca na samodzielność Pacjenta),
  • zakładająca, że jednostka samodzielnie kreuje swoją rzeczywistość poprzez nadawanie znaczenia doświadczanym zjawiskom,
  • przypisująca kluczowe znaczenie myśleniu: myślom automatycznym i schematom poznawczym, które są obserwowalne, mierzalne i dostępne empirycznej weryfikacji. Ich zmiana niesie ze sobą zmianę emocjonalną oraz behawioralną (tj. zmianę w zachowaniu).

2. Jak poznać czy mój problem nadaje się do pracy terapeutycznej?

Aby odpowiedzieć sobie na to pytanie, proponuję skorzystać z poniższego drzewka decyzyjnego.

drzewko decyzyjne dotyczące psychoterapii
Kiedy sięgnąć po psychoterapię? / opracowanie własne

3. Znam osobę, która uczęszczała na psychoterapię przez dwa lata i nie poczuła poprawy. Jak tego uniknąć?

W myśl założeń opisanych w punkcie pierwszym, CBT jest terapią z natury krótkoterminową i skoncentrowaną na problemie. Leczenie części zaburzeń nie zakłada tak długiej pracy i wieloletnie spotkania zwyczajnie nie są wymagane, ponieważ – zgodnie z badaniami potwierdzającymi skuteczność metod w ramach terapii poznawczo-behawioralnej – wyleczenie oraz zapobieganie nawrotom jest możliwe w krótszym czasie.

Niektóre zaburzenia (np. zaburzenia osobowości) wymagają jednak długoterminowej, intensywnej pracy, mogącej trwać ponad rok lub więcej. Na czas trwania psychoterapii składa się kilka czynników, m.in. częstotliwość odwoływania/przekładania sesji, głębokość i złożoność zaburzenia a także współwystępowanie zaburzeń. Leczenie fobii społecznej, która doprowadziła do depresji a u podłoża których leży wydarzenie traumatyczne zajmie więcej, niż terapia „czystego” zaburzenia lękowego uogólnionego.

Jak zabezpieczyć się przed niepotrzebnym przedłużaniem terapii i marnowaniem czasu? W terapii warto zatrzymać się na chwilę, by co jakiś czas przeanalizować dotychczasowe postępy (lub ich brak), podobnie jak w dalekiej trasie co jakiś czas spoglądamy na mapę.

Dobry terapeuta CBT dokona operacjonalizacji problemów Pacjenta, dzięki czemu możliwe będzie zmierzenie nasilenia dolegliwości (np. z pomocą dedykowanych skal i kwestionariuszy) a przez to ocenienie czy terapia jest skuteczna. Psychoterapeuta ma również obowiązek poinformowania Pacjenta o przewidywanym czasie trwania terapii i możliwych utrudnieniach. Przed podjęciem procesu Pacjent ma niezbywalne prawo, by wiedzieć jakimi metodami będzie pracował, czego może spodziewać się po leczeniu (łącznie z potencjalnymi trudnościami) i jaki jest szacowany czas pracy nad poszczególnymi problemami. Mając tę wiedzę Pacjent może samodzielnie monitorować jakość terapii.

4. A co jeśli taka forma pracy mi się nie spodoba? Albo nie poczuję się komfortowo z terapeutą?

Początek procesu powinien obejmować szczegółową psychoedukację Pacjenta na temat tego, jak wygląda specyfika pracy w terapii poznawczo-behawioralnej. Dzięki temu Pacjent może podjąć w pełni świadomą decyzję o tym, czy czuje się gotowy, by kontynuować proces lub przerwać go. W miarę postępów w terapii, terapeuta jest nadal zobowiązany informować Pacjenta o tym, jakie są plany na dalszą pracę i z wykorzystaniem jakich metod będą one realizowane. W ten sposób kolejne kroki Pacjenta docelowo mają być w pełni świadome, dobrowolne i jak najbardziej samodzielne – nawet, jeśli mają one obejmować rezygnację z dalszej terapii.

Czas wstępnej diagnostyki (a w gruncie rzeczy – cały proces terapeutyczny) są dla Pacjenta okazją do oswojenia się z osobą terapeuty, którego zadaniem jest budowanie poczucia bezpieczeństwa a sama praca w gabinecie (lub online), chociaż niejednokrotnie bardzo trudna, ma być dla Pacjentów maksymalnie komfortowa. Obowiązkiem psychoterapeuty jest dbać o stosowne warunki do leczenia, rozwoju i wsparcia.

W przypadku przerwania terapii przez Pacjenta (niezależnie od powodu – Pacjent nie ma obowiązku jego ujawniania), terapeuta zobowiązany jest wskazać alternatywę w postaci innego psychoterapeuty lub innej formy leczenia.

5. Nie chcę wszystkiego z siebie wylewać. Będę musiał/-a opowiadać terapeucie o swoim dzieciństwie, od samego początku?

Wielu Pacjentów ma obawy związane z opowiadaniem o swoich trudnościach i otwieraniem się przed terapeutą. W myśl dewizy, że „Pacjent jest ekspertem od swojego życia”, to również on stawia granice tego, jak daleko czuje się gotowy posunąć i ile informacji zechce przekazać w trakcie sesji. Obowiązkiem terapeuty jest tę granicę uszanować.

Należy w tym miejscu raz jeszcze podkreślić jedno z założeń CBT w duchu którego terapia skupia się na problemie w tu-i-teraz. Nie ma potrzeby, żeby na terapii opisywać swoją biografię. Powroty do przeszłych wydarzeń muszą wynikać bezpośrednio ze zgłaszanych problemów (aby zrozumieć mechanizm tego, w jaki sposób one powstały) i muszą mieć one swoją celowość w diagnozie i leczeniu. Nie ma tutaj przyzwolenia na ciekawość terapeuty: wszystkie podejmowane przez niego kroki mają służyć poprawie dobrostanu Pacjenta.

6. Po co komu psychoterapia, skoro mogę wygadać się przyjacielowi?

Chociaż wsparcie rodziny i przyjaciół jest nie do przecenienia, pomiędzy bliską relacją z partnerem, przyjacielem czy rodziną a kontaktem terapeutycznym istnieją zarówno istotne elementy wspólne, jak i ważne różnice. Zachodzi między nimi taki sam związek, jak pomiędzy samochodem a statkiem – każde pełni inną funkcję i w przydaje się w innych okolicznościach. Nie sposób przekroczyć oceanu autem, ale też nie da się dojechać na drugi koniec miasta łodzią, kiedy mieszka się na obszarze śródlądowym. W kontekście terapii obrazuje to (w pewnym uproszczeniu) poniższa grafika.

graf pokazujący różnice pomiędzy psychoterapeutą a psrzyjacielem
Czy psychoterapeuta to przyjaciel za pieniądze? / opracowanie własne

7. Nie chcę marnować czasu ani wyrzucać pieniędzy w błoto. Skąd mam wiedzieć, czy to zadziała?

Stuprocentowa gwarancja skuteczności nie istnieje. Istnieje natomiast szereg badań  udowadniających wysoką skuteczność metod poznawczych i behawioralnych w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych (w porównaniu z osobami niepoddającymi się terapii).

Jak zostało już wspomniane, aby jakakolwiek metoda lub protokół terapeutyczny mogły zostać zaakceptowane przez środowisko terapeutów poznawczo-behawioralnych, muszą one przejść stosowną weryfikację w postaci eksperymentalnego planu badania:

  • wyznaczenie kryteriów włączenia/wykluczenia udziału osób badanych terapii (zazwyczaj: spełnianie kryteriów diagnostycznych określonego zaburzenia),
  • uwzględnienie tzw. „ślepej próby” – czyli oceny stanu Pacjenta przed i po terapii przez niezależnego badacza nieznającego warunków terapii,
  • przełożenie efektów terapii na dające się zmierzyć, zobiektywizowane miary (np. wyniki w kwestionariuszach służących do pomiaru nasilenia lęku, ale także wskaźniki fizjologiczne czy spełnianie kryteriów leczonego zaburzenia).

Innymi słowy: terapeuta nie może działać na oślep. Wszelkie podejmowane przez niego kroki muszą wynikać bezpośrednio z diagnozy oraz tworzonej na bieżąco konceptualizacji przypadku. Muszą ponadto być zgodne z empirycznie zweryfkowanymi (z użyciem rygorystycznych metodologicznie procedur) protokołami o wysokiej skuteczności.

Nie bez powodu psychoterapia poznawczo-behawioralna wymieniana jest jako preferowana metoda leczenia wielu zaburzeń psychicznych w zaleceniach National Institute for Health and Care  Excellence (NICE) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA).

8. Jak to jest z tymi tabletkami od psychiatry? Uzależniają? Zmieniają osobowość? Co wybrać: leki czy psychoterapię?

Docelowo farmakoterapię traktuje się raczej (lecz nie zawsze) jako działanie na objawy: czy to nadmiernego lęku, obniżonego nastroju czy występowania objawów psychotycznych. W niektórych przypadkach, korzystając z analogii do problemu „wędki i ryby”, leczenie farmakologiczne porównać można właśnie do ryby. Nie rozwiązuje ona istoty problemu, ale trudno jest wędkować umierając jednocześnie z głodu.

Niejednokrotnie nasilenie objawów jest na tyle wysokie, że utrudnia ono skuteczny przebieg psychoterapii, która w założeniu ma trwale leczyć zaburzenie i zapobiegać jego nawrotom. Docelowo, jeśli jest to możliwe, dąży się do odstawienia zarówno tabletek jak i zamknięcia procesu terapeutycznego.

W niektórych sytuacjach, szczególnie, jeżeli zaburzenie jest uwarunkowane zmianami strukturalnymi/funkcjonalnymi układu nerwowego, przyjmowanie farmakoterapii może być konieczne/zalecane nawet przez całe życie.

ręka trzymająca tabletki
Skuteczna psychofarmakoterapia jest bezpieczna i możliwie jak najkrótsza. / pixabay.com

Mitem jest natomiast reputacja współczesnej psychofarmakoterapii jako uzależniającej. Podkreślam słowo „współczesnej”, bowiem dawne generacje leków stosowanych w leczeniu zaburzeń psychicznych były istotnie bardziej obarczone nie tylko skutkami ubocznymi, ale też potencjalnymi właściwościami uzależniającymi. Chcąc być precyzyjnym należałoby powiedzieć: tak, współczesne środki psychotropowe uzależniają – tak samo jak antybiotyki, leki na ciśnienie czy antykoncepcja hormonalna. Innymi słowy – właściwe ich dobranie i przyjmowanie zgodnie z zaleceniami lekarza psychiatry (czyli bez samodzielnych zmiany dawek czy spontanicznego odstawiania) jest bezpieczne, nieuzależniające i – jeśli to możliwe – jedynie tymczasowe.

Nieprawdą jest też rzekoma „zmiana osobowości”. Pacjent pozostaje sobą w takim samym stopniu, jak zawsze. Precyzyjne, selektywne leki (np. inhibitory wychwytu zwrotnego poszczególnych neuroprzekaźników) działają na objaw, nie na charakter.

Na pytanie „psychoterapia czy leki?” odpowiadam zatem: równolegle jedno i drugie.

9. Po czym poznać dobrego terapeutę? 

Od strony formalnej, terapeuta powinien ukończyć studia (lub być w trakcie szkolenia) z obszaru wybranej szkoły psychoterapii. Obecnie podyplomowe studia psychoterapii poznawczo-behawioralnej trwają w Polsce 4 lata i kończą się egzaminem certyfikującym, zarówno teoretycznym jak i praktycznym. Elementem niezbędnym do ukończenia kursu jest m.in. odbycie własnej terapii oraz zdobycie stosownego doświadczenia klinicznego w praktycznej pracy z Pacjentem.

Dobry terapeuta na bieżąco uzupełnia też swoją wiedzę i uaktualnia swój warsztat pracy wraz z pojawianiem się nowych, bardziej skutecznych protokołów pracy z poszczególnymi zaburzeniami. Kolejnym jego obowiązkiem jest także ścisłe kierowanie się zasadami kodeksu etyki zawodowej psychoterapeuty.

Warto zwrócić też uwagę na fakt, czy psychoterapeuta poddaje swoją pracę regularnej superwizji, tj. konsultowaniu swojej pracy ze starszymi, bardziej doświadczonymi terapeutami – oczywiście przy zachowaniu tajemnicy zawodowej (patrz: kolejny punkt).

10. Nie chcę, żeby inni dowiedzieli się, że chodzę na terapię. Jak tego uniknąć?

Jak już wspomniałem powyżej, jako zawód zaufania publicznego, psychoterapeuta (i psycholog) jest zobowiązany do rygorystycznego przestrzegania zasad kodeksu etyki zawodowej. W ramach rzeczonego kodeksu funkcjonuje zasada tajemnicy zawodowej, która obejmuje dane i tożsamość każdego Pacjenta. Również w trakcie spotkań superwizyjnych z innymi terapeutami, informacje o Pacjencie muszą zostać zniekształcone w sposób, który całkowicie uniemożliwi jego potencjalną identyfikację.

Oczywiście, zasada ta NIE obowiązuje Pacjentów – mogą Oni w dowolny zakresie opowiadać o tym, co działo się podczas terapii. 

11. Czy psychoterapia uzależnia?

Nie. Psychoterapia poznawczo-behawioralna, ze swojego założenia nastawiona na rozwiązanie problemu, wyleczenie zaburzenia i zapobieganie jego nawrotom, jest antytezą uzależnienia. We wspólnym procesie terapeutycznym Pacjent pracuje nad możliwie największym usamodzielnieniem się. Można zaryzykować stwierdzenie, że psychoterapeuta pracuje nad tym, żeby Pacjent przestał go w pewnym momencie potrzebować.

Mając także do dyspozycji mierzalne, zoperacjonalizowane sposoby mierzenia postępów (lub ich braku), Pacjent otrzymuje narzędzie to krytycznej oceny swojego procesu. Będąc wspomnianym już specjalistą od swojego życia, widząc stagnację i brak postępów będzie mógł – na podstawie obiektywnych danych – zrezygnować z dalszej pracy terapeutycznej.

mgr Michał Cuber – link do profilu w Pracowni Psychoterapii Healiolink do profilu w Znanym Lekarzu